冠心病的药物治疗很重要，无论有没有装支架，药物治疗都是必不可少的。目前，用于治疗冠心病的药物有很多，但是总的来说主要可以分为两大类：改善缺血、减轻冠心病症状的药物以及预防心肌梗死，改善预后的药物。

预防心肌梗死，改善预后的药物

冠心病患者最害怕的就是发生急性心肌梗死，这类药物的使用能够降低急性心肌梗死的风险，降低患者的死亡率。

一、抗血小板药物

抗血小板药物是冠心病治疗的基石。目前临床上常用口服的抗血小板药物主要是三种：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛。

1、为什么要抗血小板治疗

• 冠心病最根本的原因是冠状动脉长了斑块，斑块有稳定斑块和不稳定斑块的区别。不稳定的斑块容易破裂，斑块破裂会释放组织因子和血小板活化因子，造成血小板聚集形成血栓，血栓形成后把冠状动脉完全堵掉，就造成了急性心肌梗死。
• 而抗血小板药物的作用是防止血小板聚集，避免发生心肌梗死。

2、冠心病患者，抗血小板药物如何使用？

• 首先，确定是冠心病，才需要使用抗血小板药物。比如有高血压或者糖尿病，现在一般不使用抗血小板药物进行一级预防。因为研究发现，抗血小板药物进行一级预防，获得的好处不多，但是消化道出血的风险挺大的，总的净获益比较少。只有明确是冠心病了，才需要使用抗血小板药物。
• 其次，抗血小板药物首选的是阿司匹林，国内一般是100mg每片，每天吃一片。如果是阿司匹林肠溶片，需要早上饭前30分钟使用。这样使用对胃肠道的不良反应比较少。
• 如果对阿司匹林过敏，或者出现胃肠道出血的，可以考虑使用氯吡格雷代替阿司匹林。
• 冠心病出现急性心肌梗死或者装了支架，需要进行双抗治疗，也就是使用两种抗血小板药物。其中一种是阿司匹林，另外一种可以是氯吡格雷也可以是替格瑞洛。通常情况下，双抗治疗12个月，换成单抗。
• 替格瑞洛的效果比氯吡格雷要好。有以下情况的建议选择替格瑞洛：ST段抬高型心梗，糖尿病患者、慢性肾脏病患者、急性冠脉综合征（包括急性心肌梗死和不稳定型心绞痛）合并复杂冠状动脉病变（包括两支血管分叉处病变、多支血管病变、搭桥后病变等情况）。

3、使用抗血小板药物的注意事项

• 抗血小板药物最主要的不良反应就是胃肠道反应，严重的出现胃肠道的出血。所以，服用抗血小板药物要经常注意观察大便，有没有出现黑便的情况。对于有些胃肠道比较差的患者，可以加用胃药以保护胃肠道。

二、他汀类药物

• 他汀类药物是冠心病治疗的另一个基石。不但可以降低血脂，还能够稳定斑块，延缓斑块生长，甚至逆转斑块的作用。他汀类药物主要是降低低密度脂蛋白。研究表明，每降低1mmol/L的低密度，可以降低死亡率10%，降低心肌梗死风险20%。
• 目前常用的他汀类药物主要有：洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。其中还有两种国产的降脂药，血脂康和脂必泰，也具有降胆固醇的作用。

他汀类药物的使用：

• 以上他汀类药物效果最好的应该是瑞舒伐他汀和阿托伐他汀，瑞舒伐他汀效果更强一些。肾功能不好的人，一般首选阿托伐他汀。伴有尿酸高的患者，也首选阿托伐他汀。肝功能不太好的人，一般首选瑞舒伐他汀。
• 服用他汀类药物，主要看低密度脂蛋白有没有达标。冠心病患者，低密度脂蛋白需要降到1.8mmol/L以下。

他汀类药物的不良反应：

• 是药三分毒，他汀类药物的不良反应就是对肝脏以及肌肉可能有影响。刚开始服用他汀或者换另一种他汀的的时候，建议1-2月左右可以查一下转氨酶以及CK的指标。这些指标可以反映肝脏和肌肉有没有问题，如果没问题的后面可以每6-12个月复查一次。
• 另外，吃药期间不要喝酒，也不要服用抗生素。如果需要服用抗生素，则把他汀先停一停。

三、ACEI/ARB类药物

• 这是两种降压药物，作用差不多，一般首选ACEI类，如果ACEI类不能耐受的，选择ARB类。
• ACEI类：全称血管紧张素转换酶抑制剂。常用药物包括福辛普利（蒙诺）、贝那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施达）等等。ARB类：血管紧张素2受体拮抗剂，常用药物包括：缬沙坦（代文）、氯沙坦（科素亚）、厄贝沙坦（安博维）、奥美沙坦（奥坦）等等。

药物的使用：

• 这两类药物除了降低血压外，还具有心脏、肾脏保护作用，可以预防心肌梗死，降低冠心病的死亡率。因此，冠心病患者，如果有高血压的，最好把这类药物用上。

四、β受体阻滞剂

• β受体阻滞剂的种类很多，常见的用于冠心病的有倍他乐克、比索洛尔、卡维地洛。除了降压之外，还可以通过降低心率，从而降低心脏的耗氧量，延缓心室的重构，降低冠心病患者的死亡率。

β受体阻滞剂的使用：

• 服用β受体阻滞剂，将心率降低到55-60都是安全的。但是有些情况也是不能用的，比如病窦综合征、房室传导阻滞，这些疾病本身就会造成心率慢，服用β受体阻滞剂心率会更慢，不适合使用。另外，有哮喘的患者，也是不建议使用的。

以上4类药物，都具有预防心肌梗死，改善冠心病预后的作用，4种药物联合，是冠心病最佳的治疗药物组合。

改善缺血、减轻冠心病症状的药物

这类药物只能减轻冠心病胸闷、心绞痛的症状，改善生活质量，但是对于预防急性心肌梗死，降低冠心病死亡率是没有用的。

1、β受体阻滞剂

• 稳定性冠心病出现症状，主要是斑块导致血管狭窄，患者在情绪激动或者活动的过程中，心脏耗氧量增加，而由于血管的狭窄，无法给心脏提供足够的氧气，因此出现心绞痛的症状。
• β受体阻滞剂可以通过降低心率，从而降低心肌的耗氧量，而减轻症状。这个药同时也可以预防急性心肌梗死。

2、硝酸酯类药物

• 硝酸酯类药物也是常见的用于减轻冠心病症状的药物，可以通过扩张心脏的血管来改善心肌缺血，降低耗氧量，缓解心绞痛，提高患者的生活质量。
• 大家最熟悉的应该就是硝酸甘油，心绞痛发作的时候，舌下含服一片。等一会儿心绞痛症状缓解。硝酸甘油是短效的药物，适合急性发作的时候服用。长期服用的一般是长效的单硝酸异山梨酯，可以预防心绞痛的发生。

硝酸酯类药物药物的使用：

• 该类药物连续使用24小时，就会发生耐药。如-果发生耐药，不但效果差，而且可能对血管内皮也有损伤。因此，这类药物每天要保证8-12小时的空白期。比如单硝酸异山梨酯缓释片，每片可以维持10小时，一天只能吃1次。要保证其余时间，处于没有药物作用的阶段。
• 硝酸酯类会引起心跳的加快，联合使用β受体阻滞剂，往往比单用硝酸酯类效果更好。
• 这类药物吃了会出现头痛、面部潮红、心率反射性加快以及低血压，尤其是硝酸甘油这种不良反应更大。

3、钙通道阻滞剂（CCB）

• 钙离子通道阻滞剂，可以通过扩张血管和减少心肌耗氧量来缓解心绞痛，降低血压。主要有两种类型，二氢吡啶类和非二氢吡啶类。二氢吡啶类药物包括：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等。非二氢吡啶类包括：维拉帕米、地尔硫卓等。对于冠心病来说两类药物都是有效的。二氢吡啶类会导致心跳加快，相反非二氢吡啶类导致心跳减慢。

药物的使用：

• 二氢吡啶类和β受体阻滞剂连用效果更好，因为二氢吡啶类导致的心率加快，而β受体阻滞剂可以减慢心率。
• 有些患者不能使用β受体阻滞剂，可以使用非二氢吡啶类代替，两者都有降低心率的作用。

4、其他一些药物

• 曲美他嗪可以通过优化心肌能量代谢，改善心肌缺血和左心功能，缓解心绞痛。每次20mg，一天3次。
• 尼可地尔是一种钾通道开放剂，可以通过两种途径来扩张冠状动脉，尤其冠状动脉微小血管，对于微血管性心绞痛效果比较好。每次2mg，每天3次。

以上药物的使用总的原则：

• 使用β受体阻滞剂从小剂量开始（比如半片），逐渐增加到最大耐受剂量（心率在55-60之间）
• 使用β受体阻滞剂作为初始治疗，还是有心绞痛的话，可以选择钙通道阻滞剂（CCB），或者两者联合使用。或者联合使用硝酸酯类药物。

总结

• 冠心病的两大类药物都很重要，一类是预防心肌梗死，另一类是缓解心绞痛的症状。冠心病是很严重的慢性疾病，需要遵医嘱，好好的吃药。

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